農(nóng)業(yè)農(nóng)村部公告 第734號

　　為加強動物診療活動管理，根據(jù)《中華人民共和國動物防疫法》、《動物診療機構(gòu)管理辦法》、《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部制定了《動物診療病歷管理規(guī)范》，并對2016年出臺的《獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范》進(jìn)行了修訂，現(xiàn)予公布，自2024年5月1日起執(zhí)行。農(nóng)業(yè)部2016年10月8日公布的《獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范》同時廢止。

　　動物診療病歷管理規(guī)范

　　為規(guī)范動物診療病歷管理，依據(jù)《中華人民共和國動物防疫 法》、《動物診療機構(gòu)管理辦法》、《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)范。

　　一、門（急）診病歷

　　1. 門（急）診病歷內(nèi)容包括基本信息、病歷記錄、處方、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構(gòu)可以根據(jù)診療活動需要增加相關(guān)內(nèi)容。

　　2. 對個體動物進(jìn)行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、性別、體重、毛色、年（日）齡等內(nèi)容。

　　對群體動物進(jìn)行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、患病動物數(shù)量、同群動物數(shù)量、年（日）齡等內(nèi)容。

　　3. 病歷記錄包括就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)囑等。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物就診時完成并簽名（蓋章）確認(rèn)。

　　4. 檢查報告單包括基本信息、檢查項目、檢查結(jié)果、報告時間等內(nèi)容。檢查報告單應(yīng)當(dāng)由報告人員簽名（蓋章）確認(rèn)。

　　5. 影像學(xué)檢查資料包括通過X線、超聲、CT、磁共振等檢查形成的醫(yī)學(xué)影像。

　　6. 病理資料包括病理學(xué)檢查圖片或者病理切片等資料。

　　7. 門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)在患病動物就診結(jié)束后24小時內(nèi)歸檔保存。

　　二、住院病歷

　　1. 住院病歷內(nèi)容包括基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構(gòu)

　　可以根據(jù)診療活動需要增加相關(guān)內(nèi)容。

　　2. 入院記錄包括入院時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、入院診斷等內(nèi)容。動物入院后，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師通過問診、檢查等方式

　　獲得有關(guān)資料，經(jīng)歸納分析形成入院記錄并簽名（蓋章）確認(rèn)。

　　3. 入院記錄完成后，由執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師對動物病情和診療過程進(jìn)行連續(xù)性病程記錄并簽名（蓋章）確認(rèn)。病程記錄包括患病動物住院期間每日的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑以及出院情況等內(nèi)容。

　　4. 住院病歷應(yīng)當(dāng)在患病動物出院后三日內(nèi)歸檔保存。

　　5. 住院病歷中基本信息、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料等內(nèi)容要求與門（急）診病歷一致。

　　三、電子病歷

　　1. 電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合紙質(zhì)門（急）診病歷和住院病歷的要求。

　　2. 動物診療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

　?。?）有數(shù)據(jù)存儲、身份認(rèn)證等信息安全保障機制；（2）有相關(guān)管理制度和操作規(guī)程；（3）符合其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定。

　　3. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠完整準(zhǔn)確保存病歷內(nèi)容以及操作時間、操作人員等信息，具備電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯功能，保證歷次操作痕跡、操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　4. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別，為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對

　　本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

　　5. 動物診療機構(gòu)可以使用電子簽名進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)身份

　　認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等法律效力。

　　6. 動物診療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與紙質(zhì)病歷資料合并保存，也可以對紙質(zhì)病歷資料進(jìn)行數(shù)字化采集后

　　納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

　　7. 需要打印電子病歷時，動物診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一打印的紙張、字體、字號、排版格式等。

　　四、病歷填寫

　　1. 病歷填寫應(yīng)當(dāng)客觀真實、及時準(zhǔn)確、完整規(guī)范。

　　2. 病歷填寫應(yīng)當(dāng)使用中文，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　3. 病歷中的日期和時間應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時制記錄。

　　4. 醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師書寫，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，并注明下達(dá)時間。

　　5. 紙質(zhì)病歷填寫出現(xiàn)錯誤時，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名或者蓋章，并注明修改日期。

　　6. 病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動物診療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。

　　7. 病歷樣式可參考附件形式，動物診療機構(gòu)也可根據(jù)本機構(gòu)實際情況設(shè)計病歷樣式。

　　五、病歷管理

　　1. 動物診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷管理部門或者指定專人負(fù)責(zé) 病歷管理工作，建立健全病歷管理制度。設(shè)置病歷目錄表，確定本 機構(gòu)病歷資料排列順序，做好病歷分類歸檔。定期檢查病歷填寫、保存等情況。

　　2. 動物診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用載明機構(gòu)名稱的規(guī)范病歷，為就診動物建立病歷號。

　　已建立電子病歷的動物診療機構(gòu)，可以將病歷號與動物主人或者飼養(yǎng)單位信息相關(guān)聯(lián)，使用病歷號、動物主人信息或者飼養(yǎng)單位信息均能對病歷進(jìn)行檢索。

　　3. 動物診療機構(gòu)可以為動物主人或者飼養(yǎng)單位提供病歷資料打印或者復(fù)制服務(wù)。打印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)動物主人或者飼養(yǎng)單位和動物診療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋動物診療機構(gòu)印章。

　　4. 除為患病動物提供診療服務(wù)的人員，以及經(jīng)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門或者動物診療機構(gòu)授權(quán)的單位或者人員外，其他任何單位或者個人不得擅自查閱病歷。

　　其他單位或者個人因科研、教學(xué)等活動，確需查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動物診療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱。

　　5. 病歷保存時間不得少于三年。保存期滿后，經(jīng)動物診療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并做好登記記錄，方可銷毀。

　　六、附則

　　本規(guī)范下列用語的含義:

　　1. 知情同意書，是指開展手術(shù)、麻醉等診療活動前，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師向動物主人或者飼養(yǎng)單位告知擬實施診療活動的相關(guān)情況，并由動物主人或者飼養(yǎng)單位簽署是否同意該診療活動的文書。

　　2. 主訴，是指動物主人或者飼養(yǎng)單位對促使動物就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間的描述。

　　3. 現(xiàn)病史，是指動物本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果等。

　　4. 既往史，是指動物以往的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、驅(qū)蟲史、食物或者藥物過敏史等。

　　5. 檢查結(jié)果，是指所做的與本次疾病相關(guān)的臨床檢查、實驗室檢測、影像學(xué)檢查等各項檢查檢驗結(jié)果，應(yīng)當(dāng)分類別按檢查時間順序記錄。

　　6. 入院診斷，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據(jù)患病動物入院時情況，綜合分析所作出的診斷。

　　7. 醫(yī)囑，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，通常包括病情評估、用藥指導(dǎo)、護(hù)理要點、注意事項、預(yù)后判斷等。

　　8. 電子簽名，是指《中華人民共和國電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

　　9. 可靠的電子簽名，是指符合《中華人民共和國電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

　　獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范

　　為規(guī)范獸醫(yī)處方管理，依據(jù)《中華人民共和國動物防疫法》、《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》、《動物診療機構(gòu)管理辦法》、《獸用處方藥和非處方藥管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)范。

　　一、基本要求

　　1. 本規(guī)范所稱獸醫(yī)處方，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活動中開具的，作為動物用藥憑證的文書。

　　2. 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據(jù)動物診療活動的需要，按照獸藥批準(zhǔn)的使用范圍，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則開具獸醫(yī)處方。

　　3. 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在備案單位簽名留樣或者專用簽章、電子簽名備案后，方可開具處方。獸醫(yī)處方經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名、蓋章或者電子簽名后有效。

　　4. 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師利用計算機開具、傳遞獸醫(yī)處方時，應(yīng)當(dāng)同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致。

　　5. 有條件的動物診療機構(gòu)可以使用電子簽名進(jìn)行電子處方的身份認(rèn)證?？煽康碾娮雍灻c手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。

　　電子獸醫(yī)處方上沒有可靠的電子簽名的，打印后需要經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章方可有效。

　　本規(guī)范所稱的可靠的電子簽名是指符合《中華人民共和國電子簽名法》規(guī)定的電子簽名。

　　6. 獸醫(yī)處方限于當(dāng)次診療結(jié)果用藥，開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長處方有效期的，由開具獸醫(yī)處方的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過三天。

　　7. 除獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品等特殊藥品外，動物診療機構(gòu)和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師不得限制動物主人或者飼養(yǎng)單位持處方到獸藥經(jīng)營企業(yè)購藥。

　　二、處方箋格式

　　獸醫(yī)處方箋規(guī)格和樣式（見附錄3）由農(nóng)業(yè)農(nóng)村部規(guī)定，從事動物診療活動的單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的規(guī)格和樣式印制獸醫(yī)處方箋或者設(shè)計電子處方箋。獸醫(yī)處方箋規(guī)格如下:

　　1. 獸醫(yī)處方箋一式三聯(lián)，可以使用同一種顏色紙張，也可以使用三種不同顏色紙張。

　　2. 獸醫(yī)處方箋分為兩種規(guī)格，小規(guī)格為:長210 mm、寬148mm;大規(guī)格為:長296mm、寬210mm。小規(guī)格為橫版，大規(guī)格為豎版。

　　三、處方箋內(nèi)容

　　獸醫(yī)處方箋內(nèi)容包括前記、正文、后記三部分，要符合以下標(biāo)準(zhǔn):

　　1. 前記:對個體動物進(jìn)行診療的，至少包括動物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、病歷號、開具日期和動物的種類、毛色、性別、體重、年（日）齡。對群體動物進(jìn)行診療的，至少包括動物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、病歷號、開具日期和動物的種類、患病動物數(shù)量、同群動物數(shù)量、年（日）齡。

　　2. 正文:包括初步診斷情況和Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）。Rp應(yīng)當(dāng)分列獸藥名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等內(nèi)容;對于食品動物還應(yīng)當(dāng)注明休藥期。

　　3. 后記:至少包括執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章、發(fā)藥人簽名或者蓋章。

　　四、處方書寫要求

　　獸醫(yī)處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列要求:

　　1. 動物基本信息、臨床診斷情況應(yīng)當(dāng)填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。

　　2. 字跡清楚，原則上不得涂改;如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名或者蓋章，并注明修改日期。

　　3. 獸藥名稱應(yīng)當(dāng)以獸藥的商品名或者國家標(biāo)準(zhǔn)載明的名稱為準(zhǔn)。獸藥名稱簡寫或者縮寫應(yīng)當(dāng)符合國內(nèi)通用寫法，不得自行編制獸藥縮寫名或者使用代號。

　　4. 書寫獸藥規(guī)格、數(shù)量、用法、用量及休藥期要準(zhǔn)確規(guī)范。

　　5. 獸醫(yī)處方中包含獸用化學(xué)藥品、生物制品、中成藥的，每種獸藥應(yīng)當(dāng)另起一行。中藥自擬方應(yīng)當(dāng)單獨開具。

　　6. 獸用麻醉藥品應(yīng)當(dāng)單獨開具處方，每張?zhí)幏接昧坎荒艹^一日量。獸用精神藥品、毒性藥品應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。

　　7. 獸藥劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定計量單位:質(zhì)量以千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）為單位;容量以升（L）、毫升（ml）為單位;有效量單位以國際單位（IU）、單位（U）為單位。

　　8. 片劑、丸劑、膠囊劑以及單劑量包裝的散劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;多劑量包裝的散劑、顆粒劑以g或kg為單位;單劑量包裝的溶液劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的溶液劑以ml或L為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;單劑量包裝的注射劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的注射劑以ml或L、g或kg為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量;獸用中藥自擬方應(yīng)當(dāng)以劑為單位。

　　9. 開具紙質(zhì)處方后的空白處應(yīng)當(dāng)劃一斜線，以示處方完畢。電子處方最后一行應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“以下為空白”。

　　五、處方保存

　　1. 獸醫(yī)處方開具后，第一聯(lián)由從事動物診療活動的單位留存，第二聯(lián)由藥房或者獸藥經(jīng)營企業(yè)留存，第三聯(lián)由動物主人或者飼養(yǎng)單位留存。

　　2. 獸醫(yī)處方由處方開具、獸藥核發(fā)單位妥善保存三年以上，獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品處方保存五年以上。保存期滿后，經(jīng)所在單位主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。